SISTEM PENOMORAN REKAM MEDIS

System penomoran dikenal dengan istilah numbering system, ini penting artinya untuk kesinambungan informasi. Dengan menggunakan system penomoran, maka informasi-informasi dapat secara runtut dan meminimalkan informasi yang hilang.

Tujuan memberi nomor RM pada dokumen RM adalah mempermudah pencarian kembali dokumen RM yang telah terisi berbagai informasi tentang pasien kemudian dating kembali berobat di sarana pelayanan kesehatan yang sama yaitu dengan mencari nomor RM yang telah diberikan kepada pasien.

Ada 3 sistem pemberian nomor pasien:

• Pemberian nomor cara seri (Serial Numbering System)

System penomoran dimana setiap pasien yang berobat ke rumah sakit selalu mendapatkan nomor baru.

Keuntungan: petugas mudah mengerjakan

Kerugian:

1. Sulit dan membutuhkan waktu lama dalam mencari dokumen rekam medis   
2.  Informasi medis menjadi tidak berkesinambungan  

•  Pemberian nomor cara unit (Unit Numbering System)

System penomoran dimana system ini memberikan satu nomor rekam medis pada pasien berobat jalan maupun pasien rawat inap dan gawat darurat, setiap pasien yang berobat mendapatkan satu nomor pada saat pertama kali pasien datang ke rumah sakit dan digunakan selamanya untuk kunjungan berikutnya.

Keuntungan:

1.  Informasi medis dapat berkesinambungan
2. Semua rekam medis penderita memiliki satu nomor dan terkumpul dalam satu map/folder.
3. Secara tepat memberikan kepada rumah sakit/staf medis satu gambaran yang lengkap mengenai riwayat penyakit dan pengobatan seorang pasien.

Kerugian: membutuhkan waktu lebih lama untuk mencari dokumen rekam medis 

•  Pemberian nomor cara seri unit (Serial Unit Numbering System)

System pemberian nomor dengan menggabungkan system seri dan unit, dimana setiap pasien dating berobat ke rumah sakit diberikan nomor baru, tetapi dokumen rekam medis terdahulu digabungkan dan disimpan jadi satu dibawah nomor yang paling baru.

Apabila satu berkas rekam medis lama diambil dan dipindahkan tempatnya ke nomor yang baru, ditempatnya yang lama tersebut harus diberi tanda penunjuk yang menunjukkan kemana rekam medis tersebut telah dipindahkan.

System pemberian nomor yang dianjurkan adalah system unit.

Perubahan system penomoran dari seri ke unit, dengan langkah-langkah sebagai berikut:

1. Tentukan satu tanggal untuk memulai satu perubahan, sebaiknya pada awal tahun. 
2. Mulailah dengan memakai nomor unit pada tanggal tersebut (nomor terakhir) dari penomoran seri dapat dipakai sebagai nomor permulaan system unit/seluruhnya dengan rangkaian nomor baru jika perlu. 
3.  Berikan nomor unit baru kepada pasien masuk ulang, ambil RM yang lama dan simpan dibawah nomor yang baru (berikan tracer pada tempat penyimpanan RM yang lama, dengan mencantumkan nomor baru). 
4. Tinggalkan pada tempatnya semula RM dari pasien yang tidak melakukan masuk ulang.

Read more >>

FORMULIR YANG DIGUNAKAN DI TEMPAT PELAYANAN REKAM MEDIS

JENIS FORMULIR REKAM MEDIS

• Formulir kertas
• Formulir elektronik 

Formulir elektronik merupakan ruang yang ditayangkan dalam layar komputer yang digunakan untuk mencatat data yang akan diolah dalam pengolahan data elektronik.

MANFAAT FORMULIR ELEKTRONIK 

• Tidak pernah kehabisan kertas
• Tidak pernah ketinggalan jaman
• Ketidakefisienan formulir kertas dapat dihindari
• Tidak dimungkinkan penggunaan formulir yang salah
• Pengisian jauh lebih cepat
• Penangkapan data dilakukan sekali
• Tidak ada data yang mengambang
• Pengolahan formulir lebih mudah

TEMPAT PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN (TPPRJ) 

 Formulir yang digunakan antara lain:

• Kartu Identitas Berobat (KIB) 

Isi KIB: Identitas pasien dan nomer rekam medis 

KIB diserahkan kepada pasien dengan pesan untuk dibawa setiap saat berobat dirumah sakit yang bersangkutan. KIB merupakan bukti bahwa pasien telah mendaftarkan dan sudah tercatat sebagai pasien rumah sakit.

•  Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) 

KIUP adalah kartu katalog yang berisi daftar nama-nama pasien yang pernah berobat ke rumah sakit. Kegunaan: sebagai kunci utama mencari berkas RM apabila pasien lupa membawa kartu berobat.  

KIUP dibuat dan diisi untuk disimpan secara alfabetik berdasarkan nama pasien. Penyimpanan secara alfabetik berguna untuk mencari nomor rekam medik pasien lama yang datang kembali jika tidak membawa KIB. Dengan menanyakan nama pasien, maka berdasarkan nama tersebut dicarilah nomer rekam medis pada KIUP. Pencarian nomer rekam medis ini untuk mencari dokumen rekam medis yang tersimpan dirak filing. 

• TRACER

TRACER adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi penggunaan berkas rekam medis.

Kartu ini diisi setiap dokumen rekam medis akan diambil, kemudian disisipkan pada tempat dokumen yang akan diambil tersebut sebagai petunjuk bahwa dokumen rekam medis itu sedang tidak berada di tempat penyimpanan.

Kegunaan: untuk memudahkan pengembalian dokumen rekam medis yang telah selesai digunakan dan dikembalikan di bagian filing. selain itu dapat berguna untuk melacak apabila dokumen rekam medis tersebut hilang, karena di dalamnya berisi kapan, siapa, dimana, untuk apa dokumen rekam medis digunakan.

• Dokumen Rekam Medis Rawat Jalan 

Digunakan oleh dokter dan perawat di rawat jalan untuk mencatat hasil pelayanan medis maupun keperawatan. Untuk pasien yang sudah pernah berobat harus disediakan dokumen lama yang sesuai dengan identitas pasien. Untuk pasien yang baru pertama kali berobat jalan menggunakan dokumen baru yang harus ditulis nomer rekam medis, data pribadi dan sosial pasien secara lengkap. Apabila ada pasien yang berobat dengan menggunakan surat rujukan, maka surat rujukan tersebut harus ditempelkan menjadi satu dengan dokumen rekam medis.

TEMPAT PENERIMAAN PASIEN RAWAT INAP

Formulir yang digunakan antara lain:

• Kartu Identitas Berobat (KIB) 

 Isi KIB: Identitas pasien dan nomer rekam medis 

KIB diserahkan kepada pasien dengan pesan untuk dibawa setiap saat berobat dirumah sakit yang bersangkutan. KIB merupakan bukti bahwa pasien telah mendaftarkan dan sudah tercatat sebagai pasien rumah sakit.

• Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP)

 KIUP adalah kartu katalog yang berisi daftar nama-nama pasien yang pernah berobat ke rumah sakit. 
Kegunaan: sebagai kunci utama mencari berkas RM apabila pasien lupa membawa kartu berobat.  

KIUP dibuat dan diisi untuk disimpan secara alfabetik berdasarkan nama pasien. Penyimpanan secara alfabetik berguna untuk mencari nomor rekam medik pasien lama yang datang kembali jika tidak membawa KIB. Dengan menanyakan nama pasien, maka berdasarkan nama tersebut dicarilah nomer rekam medis pada KIUP. Pencarian nomer rekam medis ini untuk mencari dokumen rekam medis yang tersimpan dirak filing. 

• Surat pengantar dirawat inap (ADMISSION NOTE)  

Apabila pasien dirawat inap karena penyakitnya, maka harus dibuatkan Admission Note dengan menyebutkan identitas pasien, diagnosa terapi sementara, instruksi berikutnya dan ruang kelas yang diminta pasien. Admission Note merupakan media komunikasi antara Unit Rawat Jalan dengan Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap. 

ASSEMBLING

Formulir yang digunakan antara lain:

• Kartu Kendali

Kegunaan: untuk mengendalikan dokumen rekam medis yang belum lengkap. Dokumen yang tidak lengkap dikembalikan ke unit kerja pencatat data rekam medis. selain itu dapat digunakan untuk membuat indeks (penyakit, operasi, kematian, dokter), melacak kehilangan dokumen, membuat laporan ketidaklengkapan isi dokumen, (bila sudah tidak digunakan) sisi belakang dapat digunakan sebagai tracer.

Isi kartu kendali: tanggal penerimaan dan penyerahan dokumen rekam medis, nomer rekam medis dan identitas pasien, tanggal masuk dan tanggal keluar serta lama dirawat (untuk pasien rawat inap), ruang dan kelas perawatan, ASKES dan non ASKES, keadaan keluar dan sebab kematian, diagnosis utama dan komplikasi dengan nomer kode ICD-10, tindakan atau operasi dengan nomer ICOPIM, dokter yang bertanggung jawab, ketidaklengkapan isi dokumen rekam medis.

• Formulir-formulir rekam medis sebagai persediaan untuk keperluan unit pengguna formulir rekam medis. 

FILING

Formulir yang digunakan antara lain:

• TRACER 

TRACER adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi penggunaan berkas rekam medis.

Kartu ini diisi setiap dokumen rekam medis akan diambil, kemudian disisipkan pada tempat dokumen yang akan diambil tersebut sebagai petunjuk bahwa dokumen rekam medis itu sedang tidak berada di tempat penyimpanan.

Kegunaan: untuk memudahkan pengembalian dokumen rekam medis yang telah selesai digunakan dan dikembalikan di bagian filing. selain itu dapat berguna untuk melacak apabila dokumen rekam medis tersebut hilang, karena di dalamnya berisi kapan, siapa, dimana, untuk apa dokumen rekam medis digunakan.

KODING DAN INDEKSING

Formulir yang digunakan antara lain:

• Indeks Penyakit

Isinya: diagnose dengan kode ICD-10, identitas pasien, nomer rekam medis, komplikasi, hasil pelayanan.

Kegunaan: berguna untuk menyusun Rekapitulasi Laporan (RL 2a, RL 2b,), menyusun 20 besar macam penyakit dan sebagai petunjuk pencarian nomer rekam medis dengan diagnosis sama untuk keperluan audit medik.

• Indeks Dokter

Isinya: kode dan nama dokter yang merawat, identitas pasien, nomer rekam medis, hasil pelayanan yang berguna untuk mengetahui jumlah pasien yang dirawat dan hasilnya serta untuk keperluan audit medik.

• Indeks Operasi

Isinya: nama jenis operasi, kode ICOPIM, identitas pasien, nomer rekam medis, dokter yang mengoperasi hasil operasi atau tindakan (berguna untuk mengetahui jenis operasi, sehingga dapat untuk merencanakan kebutuhan alkes serta untuk keperluan audit medik).

• Indeks Kematian 

Isinya: sebab kematian, identitas pasien, nomer rekam medis, mati < 48 jam dan mati > 48 jam, dokter yang bertanggung jawab.

 

ANALISING DAN REPORTING

Formulir yang digunakan antara lain:

• Data kegiatan Rumah Sakit (RL 1)

Merupakan rekapitulasi kegiatan rumah sakit (meliputi kegiatan rawat inap, rawat jalan, rawat darurat, kesehatan gigi, radiologi, rujukan, rehabilitasi medik, KB, imunisasi, pelayanan kesehatan jiwa dll). 

Penyajian laporan kegiatan ini ditampilkan dalam bentuk grafik bukan angka, sehingga akan memudahkan pimpinan rumah sakit melakukan analisis untuk pengambilan keputusan.

• Data keadaan morbiditas pasien rawat inap (RL 2a)

memuat data kompilasi penyakit atau morbiditas pasien rawat inap. Dikelompokkan menurut DTD untuk masing-masing kelompok penyakit, mengenai jumlah pasien keluar menurut golongan umur, jenis kelamin dan jumlah pasien mati. Diisi dengan melihat indeks penyakit atau langsung dengan dokumen rekam medis atau dari sensus harian. Apabila menggunakan indeks penyakit, maka dapat secara langsung menghasilkan jumlah penyakit terbanyak sampai tersedikit. Penentuan besarnya penyakit penting untuk perencanaan obat, perencanaan pengembangan jenis pelayanan dengan membandingkan data penyakit daerah setempat, penyusunan profil rumah sakit dan profil kesehatan Dati II

• Data keadaan morbiditas pasien rawat jalan (RL 2b)

sama dengan RL 2a, hanya data yang digunakan adalah data rawat jalan.

• Data keadaan penyakit khusus pasien rawat inap (RL 2a.1)

kegunaan dan cara mengisinya sama dengan RL 2a, hanya penyakitnya tertentu sesuai dengan jenis penyakit pada formulir tersebut.

• Data keadaan penyakit khusus pasien rawat jalan (RL 2b.1)

 kegunaan dan cara mengisinya sama dengan RL 2a.1, hanya penyakitnya tertentu sesuai dengan jenis penyakit pada formulir tersebut.

• Data status imunisasi (RL 2c)

Merupakan lampiran RL2a yang berguna untuk mengetahui kegiatan imunisasi rumah sakit, untuk selanjutnya dapat digunakan untuk memonitor cakupan imunisasi Dati II.

• Data inventarisasi Rumah Sakit (RL 3)

 Memuat data identitas rumah sakit, surat ijin, penyelenggara, direktur, fasilitas kesehatan gigi, fasilitas tempat tidur, fasilitas rawat jalan. Informasi ini digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap fasilitas yang dimiliki rumah sakit.

• Data ketenagaan Rumah Sakit (RL 4)

Memuat data ketenagaan mengenai jumlah, status kepegawaian, tingkat pendidikan dan pelatihan. Informasi ini digunakan untuk melakukan perencanaan pengembangan SDM dengan membandingkan standart ketenagaan di masing-masing unit kerja dan analisis kebutuhan pelatihan.

• Data peralatan medik Rumah Sakit (RL 5)

Informasi yang berisi data perlengkapan, asal alat medik dan keadaannya. untuk perencanaan peralatan medik.

• Infeksi Nosokomial (RL 6)

UNIT RAWAT JALAN

Formulir yang digunakan antara lain:

• Dokumen Rekam Medis Rawat Jalan

Digunakan untuk mencatat hasil anamnesa, pemeriksaan fisik, laboratorium, rontgen, diagnosis, pengobatan, tindakan yang diterima pasien.

• ADMISSION NOTE
• Surat Pengantar Rujukan

Surat pengantar ditulis dokter digunakan apabila pasien harus dirujuk ke dokter atau ke luar rumah sakit.

• Surat Pengantar Pemeriksaan Penunjang

merupakan media komunikasi antara dokter dengan petugas instalasi pemeriksaan penunjang

• Surat Keterangan
• Resep
• Informed Consent 

Untuk operasi maka diperlukan informed consent, formulir yang berisi informasi tentang tindakan dan persetujuan pasien atau keluarganya . Formulir ini harus ditandatangani kedua belah pihak yang memberi penjelasan atau yang akan melakukan tindakan dan pasien atau keluarganya. Formulir ini sangat penting, untuk alat bukti hukum.
UNIT GAWAT DARURAT

Formulir yang digunakan sama dengan yang digunakan di URJ, ditambah dengan formulir Visum et Repertum. Formulir ini disediakan untuk melayani permintaan kepolisian terhadap kasus-kasus penyakit atau kematian yang tidak wajar dan diperlukan keterangan atau saksi ahli. Formulir ini akan digunakan sebagai alat bukti hukum di Pengadilan.

UNIT RAWAT INAP 

Formulir yang digunakan antara lain:

• Ringkasan riwayat masuk dan keluar pasien
• Dokumen rekam medis keperawatan
• INFORMED CONSENT
• Laporan operasi atau tindakan
• Laporan anestesi
• Formulir pengawasan harian atau khusus
• Catatan pengobatan
• Lembar konsultasi dan jawaban konsultasi
• Ringkasan perawatan dan pengobatan
• Identitas bayi baru lahir
• Formulir rekam medis bayi baru lahir
• Catatan harian bayi baru lahir
• Catatan harian berat badan bayi lahir
• Formulir rekam medis penyakit    

Sumber: Buku-buku Rekam Medis

Read more >>